共済金請求フォーム

この度の共済事由につき、心からお見舞い申し上げます。

共済金の請求に必要な書類をお送りいたしますので以下の項目をご記入の上、送信して下さい。

※加入コースによっては、ケガ通院、手術等保障のないコースもございます。お手元の証書をご確認ください。

《たすけあい》、《あいぷらす》、《ずっとあい》に関する共済金請求

必須組合員名
必須組合員番号
必須電話番号（生協ご登録のもの）
任意電話番号（日中ご連絡の取れるもの）
必須メールアドレス
必須被共済者名今回の請求の対象者
任意契約番号
任意加入コース
必須申請項目
任意病名またはケガ名
必須手術の有無	有り無し
任意（入院の場合）入院期間	入院日退院日
任意（ケガ通院の場合）通院期間	通院開始日通院終了日通院回数回
必須領収書	有り無し領収書無しに印をつけられた方はお答えください。乳幼児・こども医療費助成制度対象母（父）子家庭医療費助成制度対象生活保護医療費助成対象交通事故病院で領収書が発行されないその他その他理由
必須病気、またはケガの発生状況をご記入ください。	ケガの場合→「どこで何をしているとき」「何がおこり」「身体のどこがどうなった」をご記入ください。病気の場合→入院の「ご病気名」をご記入ください。
任意その他請求内容をお書きください。
必須生協からのご連絡方法	確認させていただきたい事がある場合は、こちらからご連絡をすることがあります。ご希望の連絡方法を選んでください。メール電話郵送

資料請求・現在のご契約に関する
お問い合わせ

フリーダイヤル（携帯・PHS OK） 0120-6031-43

→ご用件番号【１】をご選択ください。
CO・OP火災共済コールセンターの受付時間：9:00～18:00（月～土曜日祝日営業）

※年末年始はお休みいただきます。

また、資料請求はホームページ上からも行っていただけます。
その場合、ご加入の生協から資料をお送りします。

共済事故（住宅災害）の
受付に関するご連絡

フリーダイヤル（携帯・PHS OK） 0120-6031-43

→ご用件番号【0】をご選択ください。
CO・OP火災共済事故受付センターの受付時間：24時間365日受付

また、CO･OP火災共済住宅災害受付はインターネットからも手続きが可能です。
（24時間365日受付）